Objednávací formulár | GastroCare-JR

Meno a priezvisko

Dátum narodenia

Rodné číslo

Adresa bydliska

Telefón

Email

Zdravotná poisťovňa

Trpíte chronickým ochorením?

Iné chronické ochorenia

Alergie (lieky, potraviny)

Absolvovali ste už gastroenterologické vyšetrenie?

Prekonané operácie

Vyskytli sa u vašich prvostupňových príbuzných nasledovné ochorenia tráviaceho traktu? (rodičia, súrodenci, deti)

Iné ochorenia u príbuzných

Aké lieky užívate?

Opíšte svoje aktuálne ťažkosti

Ako dlho pretrvávajú tieto ťažkosti?

Zaškrtnite všetky príznaky, ktoré u vás pretrvávajú

Iné príznaky

Aký je aktuálny rok